卵子捐赠与供/受卵相关问题的中国专家共识

2019-8-27 11:16| 发布者: 得宝宝优生顾问| 查看: 72| 评论: 0|来自: ART大会

摘要: 背景与目的供卵体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术,是指在女方由于卵巢储备功能衰竭或其他遗传疾病等原因不能获得或使用自身卵子的情况下,借助辅助生殖技术,从第三方卵子捐赠者处获取卵子,与丈夫精子在体外受精,形 ...

背景与目的


供卵体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术,是指在女方由于卵巢储备功能衰竭或其他遗传疾病等原因不能获得或使用自身卵子的情况下,借助辅助生殖技术,从第三方卵子捐赠者处获取卵子,与丈夫精子在体外受精,形成胚胎后移植回女方宫腔内的过程。我国《卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则的通知》(卫科教发〔2003〕176号)和《卫生部关于印发人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则的通知》(卫科教发〔2006〕44号)中明确规定接受卵子赠送的适应证包括:①丧失产生卵子的能力;②女方是严重的遗传性疾病携带者或患者;③具有明显的影响卵子数量和质量的因素。Brinsden在Text-bookofinvitrofertilizationandassistedreproduc-tion(第3版)中将反复IVF失败的患者列入其中。


不孕症发病率在本世纪逐年升高;伴随着社会、经济、环境的变化,女性生育年龄普遍推迟;再婚、各种原因丧失子女人群增加,2010年第6次全国人口普查显示,我国30~64岁女性中各种原因丧失子女者达67万人,平均年龄44岁,其中45~59岁者占38.28%。2016年1月1日起,二孩政策全面开放,有生育要求的高龄女性群体相应增加。此外,卵巢早衰、遗传性疾病等特殊疾病,多方面因素共同导致供卵IVF-ET需求逐步上升。


2012年欧洲行供卵IVF-ET周期共计25187个,占IVF/ICSI的4.5%。据美国疾控中心辅助生殖技术(ART)监控系统数据显示,2000~2010十年间美国每年供卵IVF-ET周期占所有ART周期比例均超过10%,并呈稳步攀升趋势,受卵者平均年龄41岁。我国供卵IVF-ET周期由于受卵子来源的限制,所占ART周期的比例较低,据中华医学会生殖分会ART上报系统(网址http:∥59.110.12.46)数据显示仅占0.25%。据统计,我国每年有上万名妇女需要赠卵助孕完成生育难题,但每年能够接受到供卵的人群仅有数百人;85%~95%需要赠卵治疗的女性由于没有捐赠来源而无法获得治疗。由此可见,我国需要供卵的群体是一个巨大的群体,卵子缺乏是困扰辅助生殖的治疗难题,急需大家共同探讨在卵子分享模式基础上,适当调整捐赠条件来缓解卵源紧张。


此外,受卵者的生育风险随年龄增长逐渐增加。高龄受卵者的自身健康问题随年龄增长而增多,受孕后面临的妊娠期、围产期并发症及母婴风险明显升高,并需面临一系列心理与经济挑战。然而约60%以上的受卵者年龄超过40岁,且对高龄妊娠的风险缺乏足够的认识和准备,因此加强高龄受卵者助孕前评估并设定适当的年龄上限十分必要。


作为当前医疗实践中较常用的指导性文件,高质量的专家共识是大规模降低医疗成本和患者负担、改变医疗资源分布不均的有效工具,是规范医疗行为和提高医疗服务整体水平的重要手段。中华医学会生殖医学分会为此提出辅助生殖技术中“卵子捐赠与供/受卵相关问题的中国专家共识”,以期为从事辅助生殖及女性不孕症诊疗的医务工作者提供科学、具体的指导,并随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善,本共识也将不断修订更新。



方法


本专家共识的设计与制订步骤参考2014年发布的《世界卫生组织指南制订手册》,及2016年中华医学会发布的“制订/修订临床诊疗指南的基本方法和程序”,结合我国具体情况与临床实践,参照牛津循证医学中心的证据分级水平及推荐依据,并参考国内外相关规定及医学研究结果,对目前学术界公认的治疗方法进行归纳总结,并征求相关学科专家意见,进而达成专家共识。美国牛津循证医学中心的证据分级水平及推荐依据:A级证据:具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则;B级证据:具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究,或是A级证据外推得出的结论;C级证据:病例序列研究或B级证据外推得出的结论;D级证据:没有关键性评价的专家意见,或是基于基础医学研究得出的证据。


01

共识发起和支持单位


按照中华医学会共识制订要求,本共识由中华医学会生殖医学分会发起,管理与伦理学组组织和撰写。


02

共识注册与计划书撰写


专家共识已在实践指南注册平台(GlobalPrac-ticeGuidelinesRegistryPlatform,http:∥www.guidelines-registry.cn)国内版进行注册,读者可联系该注册平台索要计划书。


03

共识范围


该专家共识拟定题目为“卵子捐赠与供/受卵相关问题的中国专家共识”。该共识适用于诊治女性不孕症的医疗机构。共识的使用人群为从事生殖医学的医务工作者(包括临床医师、临床药师和护师)。共识的目标人群为接受供/受卵治疗的女性。


结果


本共识共包含8条建议,主要包括卵子捐赠的基本规范及伦理原则、供卵者的年龄限定、冻卵捐赠的技术要求及风险、受卵者的年龄上限及助孕前评估等领域。



共识建议1.1


遵照卫科教发〔2003〕176号文件和卫科教发〔2006〕44号文件规定“赠卵者仅限于接受人类辅助生殖治疗周期中取卵的妇女”,并参照供精者筛选程序和健康检查及管理,严禁任何形式的商业化赠卵和供卵行为。



我国《卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则的通知》(卫科教发〔2003〕176号)和《卫生部关于印发人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则的通知》(卫科教发〔2006〕44号)中规定:赠卵者仅限于接受人类辅助生殖治疗周期中取卵的妇女;为保障赠卵者的切身利益,应当在其每周期取获卵总数20个以上,并保留15个以上的基础上进行赠卵;应当在赠卵者对所赠卵子的用途、自身权利和义务完全知情同意的基础上进行;对赠卵者应参照供精者筛选的程序和标准进行相关的健康检查及管理;对实施赠卵技术而获得的胚胎必须进行冷冻,对赠卵者应在半年后进行艾滋病抗体和其他相关疾病(包括感染性疾病如乙肝、丙肝、梅毒等)的检查,获得确定安全的结果后方可解冻相关胚胎;对接受赠卵的患者要依据病情和就诊时间进行排队;严禁任何形式的商业化赠卵和供卵行为;每位赠卵者最多只能使5例妇女妊娠;赠卵的临床随访率必须达100%。这在一定程度上保证了配子捐赠的安全性,但也在一定程度上限制了卵子的来源。


目前国际上卵子捐赠的模式有无偿捐赠模式、买卖模式(商业化)和卵子分享模式(我国)。在英国,捐赠是无偿的,即“禁止出售配子”,但可以获得如误工费、交通费等合理的费用;在美国,有报酬的卵子捐赠是合法的,此乃商业化行为。然而,在许多国家卵子捐赠是被禁止的,如奥地利、孟加拉国、埃及、德国、日本、约旦、摩洛哥、挪威、葡萄牙、瑞士和土耳其。为安全合理地实施人类辅助生殖技术,保障个人、家庭及后代的健康和利益,我国在医疗实践中禁止商业化供卵模式,采用卵子分享的赠卵模式。规定供卵只能是以捐赠助人为目的,禁止买卖,但是可以给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补偿。



共识建议1.2


接受人类辅助生殖技术助孕治疗的妇女,在获卵数达到15枚自用前提下,超出的卵子可建议捐赠;可采用新鲜卵子捐赠,但必需将胚胎冷冻保存半年后对赠卵者检测HIV,检测阴性方可解冻移植;或将捐赠卵子冷冻保存,待自行完成生育意愿后,检测HIV阴性方可再将剩余冻存的卵子捐赠他人助孕。


为保证赠卵者切身利益,2003年我国卫生部规定在保留15枚自用的基础上方可进行卵子捐赠。英国剑桥BournHall诊所建议获得8枚以上卵子的夫妇,在充分知情同意后可实施卵子捐赠。据英国人类受精与胚胎学管理局(HFEA)统计,2008~2010年英国共有51个赠卵周期,平均获成熟卵子数8.4枚,分析发现赠卵者与同期匹配的非赠卵者活产率无显著差异,赠卵并不会降低自用的活产率。英国HFEA大样本队列研究发现获卵数为15枚时活产率最高,获卵数超过15枚或可用胚胎超过4枚不增加活产率。因此,本共识建议接受人类辅助生殖技术助孕治疗的妇女,在获卵数达到15枚自用前提下,超出的卵子捐赠;可采用新鲜卵子捐赠,但必需将胚胎冷冻保存半年后对赠卵者检测HIV,检测阴性方可解冻移植;或将捐赠卵子冷冻保存,待自行完成生育意愿后,检测HIV阴性方可再将剩余冻存的卵子捐赠他人助孕。


需要注意的是,关于玻璃化冷冻对卵子和胚胎质量的影响存在争议。有研究认为玻璃化冷冻过程不影响卵母细胞的受精率和发育潜能,可以获得与新鲜卵子相似的临床结局,不增加新生儿的出生缺陷风险;也有研究认为冷冻卵子显微受精后胚胎质量下降,囊胚形成率降低,从而影响妊娠结局。据2015年新英格兰杂志报道:年龄也是影响卵子冷冻复苏成功率的关键因素。一项小型前瞻性研究表明在年龄30~36岁中,卵子复苏后的活产率为8.2%(12.1个卵子获得一个活产),而在36~39岁中卵子复苏活产率为3.3%(每29.6个卵子可以获得一个活产)。另有多中心观察性研究发现,年龄每增加1岁,卵子复苏后的活产成功率下降约7%。并且,玻璃化冷冻技术临床应用至今为时尚短,现有活产数据不能有效地排除冷冻卵子对新生儿的影响,因此其安全性和对子代的远/近期影响仍不明确。由于卵子玻璃化冻融技术仍可能存在一定风险,临床应用仍需谨慎。



共识建议1.3


实施卵子捐赠的生殖中心需具备成熟的卵子玻璃化冻融技术。


目前,随着IVF-ET技术的提高,部分患者移植1~2次优质胚胎后即成功受孕,即使考虑生育二孩,也仍有很多剩余胚胎被浪费,其保存和处理也是试管婴儿技术中颇具争议的一大难题。同时,因为无法预知受精和妊娠的情况,愿意进行新鲜卵子捐赠的患者甚少。因此,卵子冷冻后再捐赠卵子可以避免卵子的浪费,而且可以度过传播性疾病的窗口期,同时增加了操作的灵活性,可能是解决卵源紧张的有效措施之一。


玻璃化冻融技术使用更高浓度的冷冻保护剂、二甲亚砜(DMSO)和乙二醇(EG),造成细胞极度脱水。为减轻毒性需尽量减少暴露时间,冷冻速度应达到-1500℃/min直到-20000℃。与慢速冷冻相比,玻璃化冷冻可以最大程度地减少冰晶形成,提高卵子复苏率、受精率及妊娠成功率。近年来,随着玻璃化冻融技术的应用和发展,卵母细胞的冷冻复苏成功率显著增加。据2013年美国生殖学会(ASRM)成熟卵子冷冻指南报道:多项研究显示卵子玻璃化冷冻复苏成功率为90%~97%,受精率为71%~79%,种植率为17%~41%,临床妊娠率为36%~61%,每个卵子复苏的临床妊娠率为4.5%~12%。一项西班牙大型随机对照临床试验纳入600例受卵者,对使用冻卵和鲜卵助孕进行了比较,发现两组的受精率(74.2%vs.73.3%)、种植率(39.9%vs.40.9%)以及临床妊娠率(50.2%vs.49.8%)差异均无统计学意义。2013年美国生殖学会颁布的指南中正式将卵母细胞的玻璃化冻融技术纳入辅助生殖技术的临床应用。




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